姓 名

汉语拼音

性别

贴照片处

身份证件

号码

出生日期

年 月 日

所在单位

联系电话

专业学历

/适任培训

院校名称： 专业： 学历：

毕业证/培训证明编号： 毕业/结业日期：

现 持

适任证书

航区： 等级： 职务： 证书号码： 签发日期：

（GMDSS适任证书）职务： 证书号码： 签发日期：

申考航区/等级/职务

航区： 等级： 职务：

申考类型

□初考 □补考 准考证号码：

申考种类

□职务晋升 □学生考试 □航区扩大 □吨位或功率提高 □抽考

□内河船员转海船船员 □复转军人转海船船员 □渔船船员转海船船员 □非运输船转运输船船员

□水产品运输船船员转货船船员 □鲜销水产品运输船船员转货船船员

最近五年

主要海上

服务资历

职 务

船 名

船舶种类

航区/机种

总吨或主机功率

上船任职日期

解职离船日期

附送材料：

1. 有效身份证明文件及其复印件 □

2. 符合海事管理机构要求的照片 □

3.《船员服务簿》及其复印件 □

4.《海船船员适任证书》及其复印件 □

5.毕业证书或岗位适任培训证明及其复印件（适用考试申请） □

已知晓参加岗位适任培训的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，后果自负。

申请人：（签名）

年 月 日

已告知申请人参加岗位适任培训要求，申报条件符合性经过审核，符合培训要求。

培训机构： （盖章）

年 月 日

培训机构

联系人

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