附表

培训学员健康申报表

一、一般情况

姓名：；

性别：£男 £女

出生日期： 年 月日

身份证号：

现住址：省市县（区）

乡（镇、街道）

工作单位及部门：

联系电话：

二、流行病学史

前14天，您是否有以下情况(打√表示)

1.流行病学史14天内有湖北省，内蒙古（满洲里），广东（广州、深圳、揭阳），黑龙江（哈尔滨、绥芬河） 是£ 否£

2.去过境外或与境外人员有接触史?                 是□ 否□

3.曾与确诊或疑似病例或无症状感染者有接触史?     是□ 否□

4.有发热症状或与发热病人有接触史?               是□ 否□

5.乘坐何种公共交通返回（自驾的不填）。公共交通具体信息（如具体航班号、时间或高铁班次号、时间）：

三、前14天本人健康监测情况

四、前14天家人/同住人员健康状况

□ 家人／同住人员有出现发热，干咳等症状者

如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

□ 家人／同住人员未见发热、干咳等症状者

申报人签名： 日期： 年 月 日